「地域ミニ報告会」　参加申込み画面

以下の申込みフォームに必要事項を入力し、最後に　“この内容で申込む”　ボタンをクリックしてください。正常に送信されましたら、入力いただいたメールアドレスに「確認メール」が届きます。もし「確認メール」が届かなかった場合は、メールアドレスに間違えが無いかどうかご確認ください。

※入力の際、半角カタカナは使用しないようお願いいたします。
申込みフォーム
１．参加希望日

１月１２日(火)　１０：００〜１２：００　「かわぐち市民パートナーステーション」
１月１３日(水)　１３：３０〜１５：３０　「安行東公民館」
１月１４日(木)　１３：３０〜１５：３０　「横曽根公民館」
１月１５日(金)　１０：００〜１２：００　「戸塚公民館」
１月１８日(月)　１０：００〜１２：００　「朝日環境センター」
１月２０日(水)　１０：００〜１２：００　「上青木公民館」


２．お申込みされる方の情報　（名前は全角入力、その他は半角入力）

名前＊  
電話番号＊  （例 048-291-9210）＊
メールアドレス＊  （携帯電話のメールアドレス不可）
＊受付確認メールや、チャレンジ・エコライフに関するご連絡をお送りする際に使用します。
参加人数＊ 人


※　チャレンジ・エコライフに参加された方は、「登録番号（＝問合せ番号）」もご記入ください。　⇒ 


これで終わりです。下の、“この内容で申込む”ボタンをクリックしてください。
　　（いただいた情報は、チャレンジ・エコライフに関連すること以外には使用しません。）

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